Начальнику РСЦ МВС 
______________________________
   (прізвище, ім’я, по-батькові начальника РСЦ МВС)
від:_______________________________
____________________________________________
 (найменування перевізника, суб’єкта господарювання чи власника ТЗ, адреса місцезнаходження)

Заява

Прошу Вас провести огляд транспортних засобів на відповідність конструкції транспортного засобу вимогам розділу 5 Правил дорожнього перевезення небезпечних вантажів.

№
п/п	Транспорт-ний засіб
(марка, виробник)	Номерний знак	Рік виготов-лення	Тип ТЗ	Повна маса ТЗ	Дата проходження останнього обов’язкового технічного контролю	Ідентифікацій-ний номер виду небезпеки
(клас, номер ООН)	
1								
2								

_____________________________________________________________________
 (П.І.П. уповноваженої особи)                                                                                                 (підпис)